INS · Insurance Code · San Andreas
Code d'Assurance
Le Code d'Assurance de San Andreas régit l'ensemble des contrats et activités d'assurance dans l'État : agrément des compagnies et agents, classification des produits d'assurance, obligations des assureurs envers leurs assurés, lutte contre la fraude et pouvoirs du Commissaire aux Assurances. Il protège les consommateurs tout en garantissant la stabilité du marché assurantiel.
Inspiré de l'Insurance Code de l'État de Californie (INS) — Adapté pour l'univers RP de San Andreas
Division 1 · Art. 1–1879 — Règles Générales Applicables à l'Assurance
Définition, Classification et Principes Fondamentaux
Définition légale de l'assurance, classification des types d'assurance reconnus en San Andreas, conditions de validité des contrats et principes d'application du code.
Art. 22Définition de l'Assurance
L'assurance est un contrat par lequel une partie (l'assureur) s'engage à indemniser une autre partie (l'assuré) contre toute perte, tout dommage ou toute responsabilité découlant d'un événement contingent ou incertain, en contrepartie d'une prime ou cotisation.
•Assureur : la compagnie d'assurance agréée qui assume le risque contre paiement de la prime.
•Assuré : la personne physique ou morale dont le risque est couvert par la police.
•Police (contrat) : le document écrit matérialisant le contrat d'assurance, ses garanties, exclusions et conditions.
•Prime : la contrepartie financière versée par l'assuré en échange de la couverture du risque.
•Franchise : la somme restant à la charge de l'assuré lors de chaque sinistre, déduite de l'indemnisation.
•Bénéficiaire : la personne désignée pour recevoir les prestations en cas de sinistre ou de décès.
Art. 100Classification des Assurances — 20 Catégories Reconnues
L'assurance en San Andreas est divisée en vingt classes officielles :
| N° | Classe d'Assurance | Objet Principal |
|---|
| 1 | Assurance vie | Décès, survie, épargne retraite |
| 2 | Assurance incendie | Dommages par feu, fumée, explosion |
| 3 | Assurance maritime | Cargaisons, navires, transport maritime |
| 4 | Assurance titre | Défauts de titre immobilier, vices cachés |
| 5 | Cautionnement (Surety) | Garantie d'exécution d'obligations contractuelles |
| 6 | Assurance invalidité | Incapacité de travail, maladie grave |
| 7 | Assurance bris de glace | Vitrès, vitrines, pare-brises |
| 8 | Responsabilité civile | Dommages causés à des tiers |
| 9 | Accidents du travail (WC) | Blessûres et maladies professionnelles |
| 10 | RC transporteur commun | Responsabilité des transporteurs publics |
| 11 | Chaudières et machines | Dommages matériels équipements industriels |
| 12 | Assurance vol/cambriolage | Vols, effractions, vandalisme |
| 13 | Assurance crédit | Défaillance débiteurs, pertes commerciales |
| 14 | Protection anti-incendie | Systèmes sprinklers et extinction |
| 15 | Assurance véhicules | Automobiles, motos, véhicules commerciaux |
| 16 | Assurance aviation | Aéronefs, pilotes, passagers |
| 17 | Garantie hypothécaire | Défaillance emprunteurs immobiliers |
| 18 | Assurance insolvabilité | Protection créanciers en cas de faillite |
| 19 | Assurance juridique | Frais de défense judiciaire |
| 20 | Assurance caution judiciaire | Cautions pénales et civiles |
Art. 282Intérêt Assurable — Condition de Validité
Tout contrat d'assurance exige que l'assuré détienne un intérêt assurable dans le bien ou la personne assurés. L'intérêt assurable est l'intérêt pécuniaire que l'assuré a à la non-survenance du sinistre couvert par le contrat.
Est réputé avoir un intérêt assurable :
a)Le propriétaire d'un bien pour sa valeur totale.
b)Le locataire pour sa responsabilité civile et ses effets personnels.
c)L'employeur sur la vie de ses employés-clés dont le décès causerait un préjudice économique.
d)Le créancier hypothécaire sur le bien financé, à concurrence de sa créance.
e)Tout conjoint ou partenaire domestique sur la vie de l'autre conjoint.
Absence d'intérêt assurable
Tout contrat d'assurance conclu sans intérêt assurable est nul et non avenu. Souscrire délibérément une police sur un bien ou une personne dans lequel on n'a aucun intérêt assurable constitue une tentative de fraude à l'assurance poursuivable en vertu de l'Art. 1871.1.
Art. 381Contrat d'Assurance — Forme et Contenu Obligatoire
Tout contrat d'assurance doit être rédigé en termes clairs et compréhensibles, en français ou dans la langue maternelle de l'assuré sur demande. La police doit obligatoirement mentionner :
1.Les parties (assureur agréé, assuré nommé, bénéficiaires désignés).
2.L'objet et l'étendue des garanties avec toutes les exclusions en caractères gras.
3.Le montant de la prime, les modalités de paiement et les conséquences du défaut de paiement.
4.La franchise applicable, les plafonds de garantie et les limites par sinistre et par an.
5.Les procédures de déclaration de sinistre et les délais applicables.
6.Les conditions de résiliation par l'une ou l'autre des parties.
Ambiguïté — Règle d'interprétation
Toute clause ambiguë ou susceptible d'interprétations multiples doit être interprétée en faveur de l'assuré (contra proferentem). L'assureur est le rédacteur du contrat et assume la responsabilité de sa clarté.
Art. 533Actes Intentionnels — Exclusion de Garantie
L'assureur n'est pas tenu d'indemniser une perte causée par l'acte intentionnel de l'assuré. Cette exclusion fondamentale s'applique à toutes les classes d'assurance. Cependant, l'assureur demeure responsable si le dommage résulte d'une négligence de l'assuré, même grave.
| Situation | Couverture | Fondement |
|---|
| Incendie accidentel par négligence | Couverte | Négligence ≠ acte intentionnel |
| Incendie criminel volontaire (arson) | Non couverte | Acte intentionnel de l'assuré |
| Accident de voiture — faute ordinaire | Couverte | Négligence simple |
| Collision intentionnelle pour fraude | Non couverte | Fraude + acte intentionnel |
| Blessure accidentelle d'un tiers | Couverte (RC) | Risque couvert par RC tiers |
| Agression intentionnelle d'un tiers | Non couverte | Acte intentionnel de l'assuré |
Art. 554Subrogation — Droit de Recours de l'Assureur
L'assureur qui a indemnisé son assuré pour un sinistre causé par un tiers est subrogé dans les droits de l'assuré contre ce tiers, à concurrence des sommes versées. La subrogation est automatique et ne nécessite pas de clause contractuelle expresse.
L'assuré ne doit pas, après indemnisation, prendre des mesurés qui compromettraient le recours subrogatoire de son assureur contre le tiers responsable. Tout acte de l'assuré compromettant ce recours peut réduire son indemnisation.
Art. 677Résiliation de Police — Délais de Préavis
La résiliation d'une police d'assurance est soumise aux délais de préavis suivants :
| Partie résiliant | Motif | Préavis minimum |
|---|
| Assureur — pendant les 60 premiers jours | Tout motif | 10 jours par courrier |
| Assureur — après 60 jours | Non-paiement de prime | 10 jours par courrier |
| Assureur — après 60 jours | Fraude ou fausse déclaration | 30 jours par courrier |
| Assureur — après 60 jours | Autre motif substantiel | 45 jours par courrier |
| Assuré | Tout motif | À tout moment — remboursement pro rata |
Non-renouvellement
Le non-renouvellement d'une police à son échéance par l'assureur doit être notifié avec un préavis de 45 jours minimum. L'assuré a le droit de contester tout non-renouvellement jugé discriminatoire ou injustifié devant le Commissaire aux Assurances.
Division 1 · Art. 790–790.15 — Pratiques Déloyales dans l'Assurance
Pratiques Déloyales et Mauvaise Foi des Assureurs
Définition des pratiques déloyales, liste des actes de mauvaise foi interdits et recours de l'assuré contre un assureur de mauvaise foi.
Art. 790Pratiques Déloyales — Cadre Légal
Le présent article vise à réglementer les pratiques commerciales des assureurs en San Andreas afin d'éliminer les méthodes déloyales de concurrence et les actes ou pratiques trompeurs dans le secteur de l'assurance. Ces pratiques sont interdites qu'elles soient dirigées contre des assurés, des concurrents ou le public en général.
Le Commissaire aux Assurances est chargé de définir, par voie réglementaire, les actes et pratiques constituant une concurrence déloyale ou une pratique trompeuse dans le secteur.
Art. 790.03Mauvaise Foi — Liste des Actes Interdits
Constituent des actes de mauvaise foi (bad faith) interdits aux assureurs les pratiques suivantes :
a)Déformer les faits ou les dispositions du contrat pour refuser un sinistre légitime.
b)Ne pas reconnaître ou refuser d'examiner promptement les demandes de sinistrès.
c)Ne pas tenter de bonne foi de régler les sinistrès pour lesquels la responsabilité est raisonnablement établie.
d)Contraindre l'assuré à engager une procédure judiciaire pour obtenir une indemnisation justifiée.
e)Refuser de payer sans enquête raisonnable préalable.
f)Faire des paiements partiels manifestement inférieurs à ce que la police garantit.
g)Retarder l'enquête sur sinistre par des demandes répétées de pièces non pertinentes.
h)Ne pas fournir une explication raisonnée et écrite de tout refus d'indemnisation.
Violation de l'Art. 790.03
Violation intentionnelle : amende administrative jusqu'à $5 000 par acte prononcée par le Commissaire. Violation systémique (pratique délibérée) : amende jusqu'à $10 000 par acte + suspension ou révocation d'agrément.
Art. 790.09Recours de l'Assuré — Mauvaise Foi
En cas de mauvaise foi de l'assureur dans le traitement d'un sinistre, l'assuré peut engager une action civile pour tort de mauvaise foi (insurance bad faith) et obtenir :
1.Dommages compensatoires : indemnité due selon la police + préjudice économique résultant du retard ou refus injustifié.
2.Dommages-intérêts pour préjudice émotionnel : si la mauvaise foi a causé une détresse psychologique significative.
3.Dommages-intérêts punitifs : en cas de comportement particulièrement abusif ou malveillant de l'assureur.
4.Honoraires d'avocat : à la charge de l'assureur perdant en cas de mauvaise foi établie.
Délai de prescription
L'action en mauvaise foi se prescrit par 2 ans à compter de la découverte du refus injustifié. Cette prescription est suspendue pendant toute procédure administrative devant le Commissaire relative au même sinistre.
Division 1 · Art. 1871–1879 — Fraude à l'Assurance
Fraude à l'Assurance — Définitions, Bureau et Sanctions
Constatations législatives sur la fraude à l'assurance, Bureau de la Fraude, obligations de signalement et sanctions pénales spécifiques par type de fraude.
Art. 1871Fraude à l'Assurance — Constatations et Impact
La Législature de San Andreas constate que la fraude à l'assurance constitue un problème grave qui touche tous les secteurs :
Auto :15 à 20 % des indemnisations automobiles sont entachées de fraude — accidents simulés, blessûres exagérées, véhicules prétendument volés.
WC :La sous-déclaration frauduleuse de masse salariale privé les employés de leurs droits et distord le marché.
Santé :La facturation fictive de soins non rendus représente des milliards de dollars de coûts supplémentaires répercutés sur les primes.
En conséquence, le Commissaire aux Assurances et le DOJ de San Andreas sont habilités à enquêter sur toutes les fraudes à l'assurance, les neutraliser et coopérer avec les autorités fédérales, étatiques et locales dans ce but.
Art. 1871.1Fraude à l'Assurance Automobile — Sanctions
Commet une fraude à l'assurance automobile toute personne qui, avec intention de tromper :
a)Présente une réclamation pour un accident simulé, exagéré ou n'ayant pas eu lieu.
b)Falsifie un rapport de police, un constat amiable ou des factures de réparation à l'appui d'une réclamation.
c)Déclare la perte d'un véhicule qui a été dissimulé, détruit ou vendu volontairement.
d)Gonfle le montant de dommages réels pour obtenir une indemnisation supérieure aux pertes effectives.
e)Organise, dirige ou finance un réseau de faux accidents (accident staging network).
Sanctions — Fraude auto
Fraude isolée (wobbler) : misdemeanor — jusqu'à 1 an + amende $150 000 ou double du montant fraudé. Fraude en réseau organisé ou montant > $950 : felony — 2, 3 ou 5 ans + amende jusqu'à $150 000. Récidive : peine doublée automatiquement.
Art. 1871.4Fraude aux Accidents du Travail — Sanctions
Commet une fraude aux indemnités d'accidents du travail (workers' compensation) :
a)L'employé qui présente une demande pour une blessure fictive, simulée ou antérieure à l'emploi.
b)L'employé qui dissimule l'existence d'une autre activité rémunérée pendant son arrêt de travail indemnisé.
c)L'employeur qui sous-déclare sa masse salariale ou le nombre d'employés pour réduire ses primes WC.
d)Le médecin ou thérapeute qui certifié des soins non rendus ou exagère la gravité d'une blessure.
Sanctions WC
Fraude WC par employé : felony — 2, 3 ou 5 ans + restitution intégrale. Fraude par employeur (sous-déclaration) : felony — jusqu'à 5 ans + amendes égales à triple des primes éludées. Médecin complice : révocation de licence + felony — 5 ans.
Art. 1871.7Fraude à l'Assurance Médicale / Santé — Sanctions
Constituent des fraudes à l'assurance santé :
a)La facturation de soins médicaux, actes ou consultations non réalisés (phantom billing).
b)L'upcoding : facturer un acte médical plus complexe que célui effectivement réalisé.
c)La facturation en double (double billing) du même acte à plusieurs assureurs ou payeurs.
d)L'utilisation d'une identité ou d'une couverture d'assurance santé d'une autre personne (identity fraud).
e)Les réseaux de cliniques fictives facturant massivement des soins à des patients complices (pill mills).
Sanctions — Fraude santé
Fraude médicale : felony — 2, 3 ou 5 ans + amende $150 000 ou double du montant fraudé. Réseau organisé de fraude médicale : +2 ans par complice impliqué. Médecin ou professionnel de santé : révocation automatique de licence médicale + 5 à 9 ans.
Art. 1872Bureau de la Fraude à l'Assurance — IFBSA
Le Bureau de la Fraude à l'Assurance de San Andreas (IFBSA) est une unité spécialisée placée sous l'autorité du Commissaire aux Assurances, chargée d'enquêter et de poursuivre les fraudes à l'assurance. L'IFBSA dispose de :
•Agents assermentés ayant pouvoirs d'arrestation, de perquisition et de saisie.
•Unités spécialisées : fraude auto, fraude médicale, fraude WC, fraude vie et RICO.
•Coordination permanente avec le DOJ, le FBI et les services de police locaux.
•Accès aux bases de données des compagnies d'assurance pour détection des patterns de fraude.
Art. 1872.8Signalement Obligatoire de Fraude — Immunité des Déclarants
Toute compagnie d'assurance ou agent d'assurance qui suspecte une fraude à l'assurance est tenu de déposer un Rapport de Réclamation Frauduleuse (RRF) auprès de l'IFBSA dans les 60 jours suivant la découverte. Le déclarant de bonne foi bénéficie d'une immunité totale contre toute action civile pour le contenu du rapport.
Omission de signalement
Toute compagnie d'assurance omettant délibérément de signaler une fraude suspectée : amende administrative de $5 000 à $25 000 par omission. Si l'omission visait à couvrir une fraude interne : sanctions pénales possibles contre les dirigeants responsables.
Division 1 · Art. 700–1065 — Agrément des Assureurs
Agrément et Capital — Conditions d'Exercice
Art. 700Agrément des Compagnies d'Assurance — Conditions
Nul ne peut exercer une activité d'assurance en San Andreas sans être agréé par le Commissaire. Le dossier d'agrément doit comprendre :
1.Statuts constitutifs et plan d'affaires quinquennal.
2.Preuve du capital libéré conforme aux minimums légaux.
3.Antécédents et qualifications des dirigeants (casier vierge requis).
4.Modèles de polices et barèmes de primes soumis à approbation du Commissaire.
5.Plan de gestion des risques et politique de réassurance.
Exercice sans agrément
Vendre ou proposer des produits d'assurance sans agrément valide : felony — 2 à 5 ans + amende jusqu'à $100 000. Toutes les polices souscrites sont nulles et les primes perçues doivent être intégralement restituées avec intérêts.
Art. 700.03Capital Minimum par Branche d'Assurance
| Branche d'assurance | Capital minimum libéré | Réserves obligatoires |
|---|
| Vie et rentes | $2 500 000 | 100 % des engagements vie |
| Santé / invalidité | $1 000 000 | 3 mois de sinistrès estimés |
| Automobile (RC + tous risques) | $1 000 000 | 6 mois de sinistrès estimés |
| Incendie / habitation / RC générale | $1 000 000 | 6 mois de sinistrès estimés |
| Accidents du travail | $5 000 000 | Actuariellement calculées |
| Titre immobilier | $500 000 | Réserve de sinistrès active |
| Caution / Surety | $1 000 000 | 200 % du risque en cours |
Art. 1065Révocation d'Agrément — Motifs et Procédure
Le Commissaire peut révoquer ou suspendre l'agrément d'un assureur pour les motifs suivants :
a)Insolvabilité avérée ou capital tombé sous le minimum légal.
b)Violations répétées ou systémiques du présent code ou des règlements du Commissaire.
c)Fraude, fausses déclarations ou dissimulation d'informations au Commissaire.
d)Refus de se soumettre à un examen ou audit ordonné par le Commissaire.
e)Pratiques déloyales graves ou systématiques envers les assurés.
Protection des assurés existants
En cas de révocation d'agrément, le Fonds de Garantie des Assurances de San Andreas (FGASA) prend en charge le règlement des sinistrès en cours et garantit les polices valides jusqu'à leur échéance ou jusqu'à transfert à un autre assureur agréé.
Division 2 · Art. 1880–12880 — Classes d'Assurance
Assurance Vie — Principes et Protections
Art. 101 / 10110Assurance Vie — Types et Garanties Fondamentales
L'assurance vie garantit le versement d'un capital ou d'une rente au bénéficiaire désigné lors du décès de l'assuré, ou à l'assuré survivant à une date déterminée. San Andreas reconnaît les types suivants :
•Vie entière (whole life) : couverture à vie avec constitution d'une valeur de rachat.
•Vie temporaire (term life) : couverture pour une durée fixe, sans valeur de rachat.
•Vie universelle (universal life) : couverture flexible avec composante épargne.
•Rente viagère : versements périodiques garantis au bénéficiaire pendant sa vie.
Délai de contestation
L'assureur ne peut contester la validité d'une police vie après un délai de 2 ans (clause d'incontestabilité), sauf en cas de fraude prouvée à la souscription. Après 2 ans, la police est incontestable même si l'assuré a fait de fausses déclarations non frauduleuses.
Division 2 · Art. 11580 — Assurance Automobile
Assurance Automobile — Minimums Obligatoires et SR-22
Couvertures minimales obligatoires, assurance non-assuré, preuve d'assurance SR-22 et tarification réglementée par la Proposition 103.
Art. 11580.1bMinimums Obligatoires d'Assurance Automobile
Tout véhicule à moteur immatriculé en San Andreas doit être couvert par une assurance responsabilité civile (RC) minimale. Les plafonds minimaux, dits « 15/30/5 », sont les suivants :
| Garantie | Minimum légal | Ce que ça couvre |
|---|
| RC corporelle — par victime | $15 000 | Blessûres d'une personne dans l'accident |
| RC corporelle — par accident | $30 000 | Total toutes victimes confondues |
| RC matérielle — par accident | $5 000 | Dommages aux biens de tiers |
Recommandation prudentielle
Les minimums légaux sont souvent insuffisants pour couvrir les coûts réels d'un accident grave. Le Commissaire recommandé des couvertures d'au moins $100 000 / $300 000 / $100 000 pour une protection réelle des assurés et des victimes.
Art. 11580.2Assurance Non-Assuré et Sous-Assuré (UM/UIM)
Toute police d'assurance automobile doit offrir à l'assuré la possibilité de souscrire une couverture conducteur non-assuré (UM) et conducteur sous-assuré (UIM). Ces garanties protègent l'assuré lorsque le responsable de l'accident n'a pas d'assurance ou une assurance insuffisante.
L'assuré doit explicitement refuser par écrit ces couvertures s'il ne souhaite pas les souscrire. L'assureur ne peut pas les exclure d'office.
Défaut d'assurance du tiers
En cas d'accident avec un conducteur non-assuré identifié ou en fuite (délit de fuite), la couverture UM de l'assuré prend le relais. Le rapport de police est généralement requis pour activer cette garantie.
Art. 16430SR-22 — Certificat de Responsabilité Financière
Le formulaire SR-22 est un certificat déposé par l'assureur auprès du Département des Véhicules à Moteur (DMV) de San Andreas, attestant que l'assuré détient le minimum d'assurance RC requis. Il est obligatoire après :
•Condamnation pour conduite sans assurance.
•Condamnation pour DUI (conduite sous influence d'alcool ou drogues).
•Accident causé par un conducteur non assuré.
•Accumulation de violations graves du Code de la Route.
Le SR-22 doit être maintenu pendant une période de 3 ans minimum. Toute résiliation de la police avant la fin de cette période entraîne la suspension automatique du permis de conduire.
Conduire sans assurance
1re infraction : amende de $100 à $200 + frais de cour ≈ $500 total. 2e infraction (dans 3 ans) : amende de $200 à $500. Accident sans assurance : suspension du permis jusqu'à preuve d'assurance + responsabilité civile personnelle illimitée envers les victimes.
Art. 1861.02Proposition 103 — Tarification Automobile Réglementée
En vertu de la Proposition 103 de San Andreas, les tarifs d'assurance automobile doivent être basés en priorité sur :
1er facteur :Le bilan de conduite du conducteur (sinistrès, infractions) — facteur le plus important.
2e facteur :Le nombre de kilomètrès annuels parcourus.
3e facteur :L'expérience de conduite (années de permis).
Il est interdit de baser les tarifs principalement sur le code postal (quartier de résidence), le niveau d'éducation, l'occupation professionnelle ou le score de crédit de l'assuré. Tout changement de tarif supérieur à 6,9 % doit être préalablement approuvé par le Commissaire.
Division 2 · Art. 10380–10500 — Assurance Santé
Assurance Santé — HMO, PPO et Garanties Minimales
Art. 10380HMO et PPO — Garanties Minimales en San Andreas
Toute police d'assurance santé individuelle ou collective vendue en San Andreas doit couvrir au minimum les prestations essentielles suivantes (Essential Health Benefits) :
| Prestation essentielle | Couverture minimale obligatoire |
|---|
| Soins ambulatoires (médecin traitant) | Oui — sans restriction de réseau injustifiée |
| Hospitalisation | Oui — y compris chirurgie et soins intensifs |
| Urgences médicales | Oui — voir Art. 10123.13 (tarif réseau même hors réseau) |
| Maternité et néonatalogie | Oui — prénatal, accouchement et postnatal |
| Santé mentale et addictions | Oui — parité avec soins médicaux (MHPAEA) |
| Médicaments sur ordonnance | Oui — au moins 1 médicament par catégorie thérapeutique |
| Réhabilitation et services habilitation | Oui |
| Services de laboratoire | Oui |
| Soins préventifs et dépistage | Oui — sans franchise ni ticket modérateur |
| Soins pédiatriques (jusqu'à 26 ans sur police parent) | Oui |
Art. 10380.1Conditions Préexistantes — Interdiction de Refus
Aucun assureur santé opérant en San Andreas ne peut :
a)Refuser de couvrir une personne en raison d'une condition médicale préexistante.
b)Exclure de la couverture le traitement d'une condition préexistante.
c)Facturer une prime plus élevée en raison de l'état de santé, de l'historique médical ou d'une maladie chronique.
d)Résilier une police au motif que l'assuré est tombé malade ou a déposé de nombreux sinistrès (rescission abusive).
Violation — Refus préexistante
Refus illégal fondé sur une condition préexistante : amende administrative du Commissaire jusqu'à $25 000 par refus. L'assuré lésé peut obtenir la souscription forcée par injonction judiciaire + dommages-intérêts pour la période non couverte.
Art. 10123.13Urgences Médicales — Couverture Hors Réseau Obligatoire
En cas d'urgence médicale, tout assureur santé est tenu de couvrir les soins reçus dans n'importe quel établissement de soins d'urgence, qu'il soit dans le réseau ou hors réseau de l'assureur. L'assuré ne peut être facturé que la part habituellement due dans son réseau (ticket modérateur réseau). L'excédent du hors-réseau est à la charge de l'assureur.
Définition de l'urgence
Une urgence médicale est définie comme toute condition qui, du point de vue d'une personne prudente ayant connaissance des symptômes, pourrait mettre la vie en danger ou entraîner un handicap grave si non traitée immédiatement. L'assureur ne peut pas contester après coup le caractère urgent d'une condition pour refuser le remboursement hors réseau.
Art. 10123.8Délais de Remboursement des Sinistrès Santé
Les assureurs santé de San Andreas sont tenus de respectér les délais suivants pour le traitement des sinistrès :
| Type de demande | Délai de décision | Délai de paiement |
|---|
| Demande de prise en charge urgente | 72 heures | Immédiate après accord |
| Demande préalable non urgente | 5 jours ouvrables | 15 jours après accord |
| Sinistre soins déjà reçus (en réseau) | — | 30 jours après réception |
| Sinistre soins déjà reçus (hors réseau) | — | 45 jours après réception |
Dépassement des délais
Tout retard injustifié de paiement : pénalité de 15 % d'intérêts annuels sur le montant dû, à compter du jour suivant l'expiration du délai légal. De plus, le Commissaire peut infliger une amende administrative de $1 000 par jour de retard.
Division 3 · Art. 12900–13855 — Commissaire aux Assurances
Commissaire aux Assurances — Pouvoirs et Surveillance du Marché
Le Commissaire aux Assurances est le régulateur étatique du secteur assurantiel. Élu par le peuple de San Andreas pour 4 ans, il supervise les compagnies, approuvé les tarifs et protège les consommateurs.
Art. 12900Commissaire aux Assurances — Attributions Générales
Le Commissaire aux Assurances est le fonctionnaire étatique chargé de la surveillance de toutes les activités d'assurance en San Andreas. Il est élu au suffrage universel direct pour un mandat de 4 ans. Ses pouvoirs comprennent :
1.Délivrer, suspendre et révoquer les agréments de toutes les entités d'assurance et agents.
2.Approuver ou rejeter les demandes de modification de tarifs des assureurs.
3.Ordonner des audits, inspections et examens des compagnies d'assurance à tout moment.
4.Prononcer des sanctions administratives (amendes, injonctions, révocations).
5.Mettre sous tutelle ou liquider toute compagnie insolvable pour protéger les assurés.
6.Publier annuellement un rapport sur la solvabilité et le bilan des plaintes par compagnie.
Art. 12931Audits et Examens des Compagnies d'Assurance
Le Commissaire peut ordonner à tout moment un examen financier et de marché de toute compagnie agréée. L'examen peut porter sur :
•La solidité financière : actifs, passifs, réserves techniques, politique de réassurance.
•Les pratiques de souscription : critères d'acceptation, refus discriminatoires, tarification.
•Les pratiques de gestion des sinistrès : délais, taux de refus, motifs de refus.
•La conformité aux lois et règlements applicables.
Résistance à l'audit
Toute compagnie refusant de soumettre ses livres, dossiers ou employés à l'examen du Commissaire : amende de $10 000/jour de résistance + suspension immédiate de l'agrément jusqu'à coopération complète.
Art. 12935Approbation des Taux — Procédure Prop. 103
En vertu de la Proposition 103, toute augmentation de tarif en assurance automobile, habitation ou assurance des entreprises dépassant le seuil réglementaire doit faire l'objet d'une demande d'approbation préalable auprès du Commissaire. Le procèssus comprend :
1.Dépôt du dossier actuariel justifiant la demande d'augmentation.
2.Période d'enquête publique de 60 jours — tout citoyen peut intervenir.
3.Audience administrative si l'augmentation est contestée par 5 assurés ou le Commissaire lui-même.
4.Décision motivée du Commissaire avec possibilité de recours judiciaire.
Art. 12940Sanctions Administratives — Barème du Commissaire
| Infraction | Sanction administrative maximale | Sanction supplémentaire |
|---|
| Pratique déloyale isolée (Art. 790.03) | $5 000 par acte | — |
| Pratique déloyale systémique | $10 000 par acte | Suspension d'agrément |
| Fraude à l'assurance par la compagnie | $100 000 par acte | Révocation + saisie DOJ |
| Exercice sans agrément | $100 000 | Restitution primes + fermeture |
| Résistance à l'examen du Commissaire | $10 000/jour | Suspension immédiate |
| Insolvabilité dissimulée | $500 000 | Mise sous tutelle |
Division 5 · Art. 14000–16032 — Experts en Sinistres
Experts en Sinistrès — Licence et Obligations
Licence des experts en sinistrès (insurance adjusters), obligations professionnelles et régime spécial de l'expert public mandaté par l'assuré.
Art. 14000Licence d'Expert en Sinistrès — Obligation et Conditions
Toute personne qui évalue, négocie ou règle des sinistrès pour le compte d'un assureur ou d'un assuré doit être titulaire d'une Licence d'Expert en Sinistres délivrée par le Commissaire. Conditions : examen écrit, casier judiciaire vierge, formation continue annuelle de 24h.
•Expert salarié : employé d'une compagnie, évalue les sinistrès pour son employeur.
•Expert indépendant : intervient pour le compte de compagnies sur une base de mission.
•Expert public : mandaté et payé par l'assuré pour défendre ses intérêts (voir Art. 14030).
Art. 14021Obligations de l'Expert en Sinistres
Tout expert en sinistrès est tenu de :
1.Évaluer objectivement et honnêtement l'étendue des pertes et dommages subis.
2.Ne pas retarder indûment le règlement d'un sinistre raisonnablement établi.
3.Ne pas exercer de pression indue sur l'assuré pour accepter un règlement insuffisant.
4.Informer l'assuré de tous les droits et garanties applicables à sa police.
5.Conserver les dossiers de sinistrès pendant 5 ans minimum après clôture.
Expert malhonnête
Expert ayant délibérément sous-évalué un sinistre ou exercé des pressions abusives : suspension ou révocation de licence + amende jusqu'à $25 000. Complicité de fraude avec l'assuré ou l'assureur : felony — 2 à 5 ans.
Art. 14030Expert Public — Défenseur de l'Assuré
L'expert public est un professionnel licencié mandaté et rémunéré exclusivement par l'assuré pour préparer, présenter et négocier sa demande d'indemnisation auprès de la compagnie d'assurance. Il représente uniquement les intérêts de l'assuré, jamais ceux de l'assureur.
Sa rémunération est généralement basée sur un pourcentage de l'indemnisation obtenue (maximum 10 % pour les sinistrès standards, réglementé par le Commissaire). Tout contrat d'expert public doit mentionner clairement ses honoraires et peut être résilié par l'assuré dans les 3 jours suivant la signature.
